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主诉 : 食欲减退伴呃逆3月。

2019-04-12

编号:1904025486

上传者信息

作者: 郭素娟 作者单位: 河南省驻马店市中医院

患者信息

姓名: 白某某 性别: 出生年月: 1959年0月 (60 岁)
出生地: 居住地: 职业:
不良嗜好: 无不良嗜好
主要症状体征(请详细描述) 患者自述3月前无明显诱因出现食欲减退,饮食差,进食量少,无吞咽困难,伴进食后恶心、欲吐,无腹痛、腹胀,无腹泻,当时未在意,未行诊治。为求进一步治疗,2天前就诊于我院消化内科门诊,完善肝胆彩超示:肝内外胆管扩张,主胰管扩张,右上腹腹腔内实质不均质异常回声,性质待查,(大小约113×90mm)。左肾内囊性异常回声,考虑囊肿。查体:一般情况可,无心慌、心悸,无咳嗽、咳痰,饮食一般,无呕血,无腹胀、腹泻,无黑便,无排便习惯改变,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难,小便正常。近4月体重下降5kg。 查体:体温 : 36.2℃,呼吸 : 21次/分,脉搏 : 84次/分,血压 : 108/68mmHg,体重54Kg。
既往史(曾经患过什么疾病)
家族史(父母及亲属是否曾经患病)
相关临床、实验室及影像检查结果 实验室检查:血常规: 白细胞计数 6.62×10^9/L,红细胞计数3.15×10^12/L,血红蛋白68 g/L,红细胞压积22.7 %,平均红细胞体积72.2 fL,平均红细胞血红蛋白量21.5 pg,平均红细胞血红蛋白浓度297 g/L,血小板计数660×10^9/L。肝功能+肾电糖:总胆红素40.90 umol/L,直接胆红素23.20 umol/L,间接胆红素17.70 umol/L,总蛋白65.40g/L,白蛋白30.60 g/L,谷丙转氨酶233U/L,谷草转氨酶288U/L,碱性磷酸酶1185U/L,谷氨酰转肽酶850 U/L,总胆汁酸100.33umol/L,乳酸脱氢酶306U/L,C反应蛋白24.36 mg/L,肌酐33.00 umol/L。肿瘤全套: 糖类抗原19-9 43.900 U/ml。
典型影像图片
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